Formulaire Bilan de santé

Instructions

En répondant à ce pré-questionnaire médical, vous permettrez au médecin coordonnateur de préparer votre venue et d’établir un devis estimatif pour votre bilan de santé. Votre dossier est traité de façon strictement confidentiel et exclusivement par des Professionnels de Santé. Si vous voulez que le résultat de votre bilan de santé soit transmis à votre médecin traitant, veuillez le préciser plus bas (question II)

Toutefois si vous éprouvez des difficultés à répondre aux questions ou si vous ne souhaitez pas y répondre pour des raisons qui vous appartiennent, vous pourrez en parler directement avec le médecin, le jour de la consultation.

Date du questionnaire :*

Dans quel pays et dans quelle ville voulez-vous faire votre bilan de santé :

Pays*

Autre : Pays*

Ville:

A quelles dates êtes-vous disponible pour faire votre bilan de santé (une réponse minimum obligatoire)

Choix 1*

Choix 2 :

Choix 3 :

I. INFORMATION PERSONNELLE

Nom : *

Prénom(s): *

*

Adresse postale

Adresse ligne 2

Ville

ZIP / Code postal

Pays

Tél fixe :

Tél portable :

Fax :

Email :*

Date de Naissance :*

Lieu de naissance : *

Pays d’origine : *

Sexe*

Statut marital actuel :

Situation professionnelle :*

Votre poids ? (Kg) *

Votre taille ? (m)*

Votre poids a-t-il varié depuis quelques mois ? *

Oui
Non

Si oui*

A la hausse
A la baisse

II. COORDONNEES Médecin Traitant :

Nom : *

Prénom : *

Adresse postale

Adresse ligne 2

Ville

ZIP / Code postal

Pays

Tél fixe :*

Fax :

Email :

Voulez-vous que votre rapport final soit envoyé à votre médecin traitant ? *

Oui
Non

III. ANTECEDENTS MEDICAUX

1. Quels sont les problèmes médicaux pour lesquels vous avez été traités ou hospitalisés ?

Maladies	Année ou âge	Remarques

2. Quels sont les médicaments que vous prenez actuellement ?

IV. ANTECEDENTS CHIRURGICAUX

Avez-vous déjà subi une ou des intervention(s )chirurgicale(s)?*

Oui
Non

Si, oui, veuillez préciser.*

Type de chirurgie	Année ou age	remarques

Si autre, veuillez préciser :

V. ALLERGIES

Etes-vous allergique à des médicaments ou des substances ?*

Oui
Non

Si oui, lesquels :*

VI. VACCINATION

Etes-vous à jour dans vos vaccins ?*

Oui
Non
Je ne sais pas

Quelle est la date du dernier rappel du vaccin diphtérie ?

Quelle est la date du dernier rappel du vaccin polio ?

Quelle est la date du dernier rappel du vaccin antitétanique ?

Faites-vous un vaccin antigrippal annuel ?

Oui
Non
Je ne sais pas
Autre vaccin annuel

Autre vaccin (préciser) :

VII. HABITUDES DE VIE

Actuellement, fumez-vous ?*

Oui
Non

Si oui, précisez : la date de début, La quantité par jour

Avez-vous déjà fumé ?*

Oui
Non

Si oui, précisez : (la date de début ou le nombre d’années l’année de sevrage

Si non, Vivez-vous ou avez-vous vécu avec des fumeurs ?*

Oui
Non

Consommez-vous des boissons alcoolisées ? *

Oui
Non

Si oui, que consommez-vous ? (vin, bière, liqueur, etc….)

Précisez la quantité (nombre de verres ou de bouteilles, canettes bus) par repas, en dehors des repas, par semaine ?

VIII. ANTECEDENTS FAMILIAUX

Votre père est-il encore vivant ? *

Oui
Non

Si oui, quel est son âge ?

Si non, Précisez l’âge du décès et la cause du décès si connu :

Quels problèmes de santé majeur a-t-il ou a-t-il eu ? (diabète, Hypertension artérielle, crise cardiaque ou Infarctus du myocarde, AVC, cancer, etc…) ; veuillez préciser :

Votre mère est-elle encore vivante ?*

Oui
Non

Si oui, quel est son âge ?

Si non, Précisez l’âge du décès et la cause du décès si connu :

Quels problèmes de santé majeur a-t-elle ou a-t-elle eu ? (diabète, Hypertension artérielle, crise cardiaque ou Infarctus du myocarde, AVC, cancer, etc…) ; veuillez préciser :

Autres membres de la famille :

Quels sont les problèmes majeurs de santé chez les autres membres de la famille ? (Diabète, Hypertension artérielle, crise cardiaque ou Infarctus du myocarde, AVC, cancer, etc…) ; veuillez préciser :

IX. OPHTALMOLOGIQUE (Yeux)

Portez-vous de lunettes *

Oui
Non

Date votre dernière visite chez l’ophtalmologue ?(Si vous ne savez pas laisssez vide)

Quel est votre correction de l'oeil gauche et de l'oeil droit ?

LA SECTION DIX EST RESERVEE AUX FEMMES

X. POUR LES FEMMES :

Age des premières règles?

Prenez-vous une contraception ? *

Oui
Non
Ne sais pas

Si oui, laquelle ?

Nombre de grossesses ?*

Avez vous eu des complications de grossesse ?*

Oui
Non

Si oui, de quelles sortes ?

Etes-vous ménopausée ?*

Oui
Non
Ne sais pas

Si oui, à quel âge avez-vous eu vos règles pour la dernière fois ?*

Prenez-vous un traitement hormonal pour la ménopause ? *

Oui
Non

si oui, Lequel ?*

XI. PIÈCES JOINTES :

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