Offre de services / Formulaire conciergerie médicale Tous les champs sont obligatoires sauf le N° de CBIANET Case identification S'agit-il d’un dossier urgent ? * Oui Non Veuillez nous indiquer : Le numéro de dossier CBIANET : Langue parlée de la personne* FrançaisAnglaisAllemandEspagnolArabeRusseMandarin Dates de la mission Début* Fin* Coordonnées du patient Nom : * Prénom: * Date de naissance : * Coordonnées du patient dans son pays de résidence * Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique 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médicalisée Transport en ambulance Transport en Véhicule Sanitaire Léger Transport en voiture classique Remarques particulières de la demande : Pièce jointe (si plusieurs faire un fichier compressé) Détails de la demande : Aide à l’obtention de Visas Interprètes Relations avec la famille: Mise à disposition d’une carte téléphonique Communication des rapports médicaux Organisation des rendez-vous médicaux* Oui Non Si oui, lesquels ?* Hôpital Médecins Spécialistes Autres demandes : Avoir un référant médical Abonnement à un correspondant, 8h par jour Prise en charge des accompagnants Mise à disposition d'une avance de liquidité* Oui Non Si oui montant* Accueil VIP à l'aéroport* Oui Non accueil VIP Si oui nombre de personnes* Aéroport* Date* Heure* : HH MM Numéro de vol* Destination à l'arrivée* Hôpital Hôtel
